Assurance vol bureau de change

Renseignements généraux

DENOMINATION

Raison sociale   :  
Nom commercial   :  
Adresse du ou des locaux où doit s'exercer la garantie  :  

Situation des locaux 

rez-de-chaussée  :   oui non
n° étage   :  
centre ville  :   oui non
centre commercial  :   oui non
zone industrielle  :   oui non
zone artisanale  :   oui non

ANTERIORITE

Depuis quelle année exercez-vous votre activité 

à cette adresse   :  

NATURE DE L'ACTIVITE

Vente aux particuliers  :   %
Vente aux professionnels   :   %
Dernier chiffre d'affaires annuel HT  :   euros
Nombre des personnes participant aux activités de l'entreprise, dirigeant(s) inclus   :  

Le proposant est tenu, sous peine de non garantie, d'utiliser l'ensemble des dispositifs de protection dont il dispose, dont ceux déclarés au présent formulaire.

Coffre(s) Fort(s)

Marque
Type
Année de Fabrication
Serrure horaire
autre dispositif

Marque
Type
Année de Fabrication
Serrure horaire
autre dispositif

Marque
Type
Année de Fabrication
Serrure horaire
autre dispositif

Installation d'alarme

Les locaux sont-ils protégés par un système d'alarme   :   oui non

Si oui :

nom de l'installateur  :  
nom de la société en charge de l'entretien  :  

périodicité du contrat d'entretien

semestrielle   :   oui non
trimestrielle  :   oui non
l'installation a-t-elle fait l'objet d'un certificat APSAD R52, ou d'un certificat vert APSAIRD   :   oui non

si non, veuillez joindre le descriptif de l'installation

Liaison

Votre installation d'alarme est-elle reliée téléphoniquement 

en téléalarme (domicile, tiers, etc ?)   :   oui non
auprès d'une société de télésurveillance    :   oui non
si oui laquelle ?  :  
directement aux forces de police   :   oui non

La ligne de liaison téléphonique

fait-elle l'objet d'un test toutes les 3 heures  :   oui non
est-elle protégée par mode TRANSVEIL  :   oui non
est-elle protégée par mode GSM  :   oui non

Cette liaison est-elle également possible en cas d'agression :

par boutons fixes  :   oui non
par boutons mobiles  :   oui non
Quelle est la nature du produit verrier :  :   oui non
- verre ordinaire (glace claire)  :   oui non
ou verre trempé (sécurit)  :   oui non
- vitrage feuilleté 2 éléments verriers :  :   oui non
- vitrage feuilleté 3 éléments verriers :  :   oui non
- autres (préciser):   :  
Si vous la connaissez, préciser l'épaisseur en mm ou la référence du vitrage :  :  

Autres dispositifs

dispositif anti-véhicule bélier en façade (à l'exclusion des  centres commerciaux)  :   oui non
Si non, une demande auprès de la municipalité a-t-elle été faite   :   oui non
depuis moins de 12 mois ?  :   oui non
Si oui, joindre la copie de la demande.  :   oui non
contrôle électrique de l'accès du magasin   :   oui non
Si oui est-il utilisé en permanence ?  :   oui non
sas sur accès  :   oui non
ouverture / fermeture des locaux par une société de gardiennage   :   oui non
système vidéo  :   oui non
Si oui comporte-il- un enregistreur ou stockage disque dur ?  :   oui non
caméras factices  :   oui non
autres protections éventuelles (donner détails)  :  

Ouvertures secondaires

Ouverture 1  :  
Ouverture 2  :  

Valeurs

MONTANT DES EXISTANTS

1) Quelle a été la valeur moyenne des marchandises détenues dans vos locaux sur les 12 derniers mois ?   :   euros
2) Pour quelle somme souhaitez vous être assuré   :   euros

B) JOURS DE FERMETURE, HEURES DE FERMETURE

1) Votre local est-il fermé durant les heures du déjeuner ?  :   oui non
Si oui reste-t-il quelqu'un dans les locaux ?  :   oui non
Parfois  :   oui non
En cas d'absence l'ensemble des moyens de sécurité est-il opérationnel ?  :   oui non
Parfois  :   oui non

Etes-vous actuellement assuré ?  :   oui non
Si oui, nom de la Compagnie   :  
échéance  :  
Avez-vous été victime au cours des cinq dernières années de sinistres (qu'ils aient ou non été assurés)   :   oui non
Si oui, précisez période de survenance, nature, montant du (des) préjudices(s)  :  

Quelles ont été les mesures prises pour éviter le renouvellement de tel(s) sinistre(s) ?   :  

En signant ce document, vous n'êtes pas tenu de contracter l'assurance (Art. L 112-2 du Code des Assurances), mais si une police définitive est établie, les renseignements indiqués dans le présent questionnaire, comportant six pages, serviront de base à l'établissement du contrat et seront considérés comme en faisant partie intégrante.

Je soussigné, certifie que toutes les déclarations ou réponses faites au présent questionnaire pour servir de base au contrat à intervenir, quelles aient été écrites par moi par un tiers, sont sincères et, à ma connaissance, véritables.

Je déclare ne pas ignorer que les articles L 113-8 et L 113-9 du Code des Assurances sont applicables si, dans l'appréciation du risque, l'Assureur a été induit en erreur par suite de fausses déclarations intentionnelles ou non intentionnelles de ma part.

Date  :  

Cachet et Signature du Proposant

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Cachet et Signature du Courtier

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