Questionnaire servant à l'étude d'une demande de caution et/ou garantie financière

Données personnelles

1. Nom et adresse du projet - Name and address of project  :  

2. Le demandeur - Name and address of principal

Nom  :  
Adresse  :  

Forme juridique  :  
N° RCS  :  
Répartition du capital en pourcentage  :  

Interlocuteur  :  
Téléphone  :  
Fax  :  
E-mail  :  
Activité  :  

3. Le bénéficiaire - Name and address of beneficiary

Nom  :  
Adresse  :  

N° RCS  :  
Interlocuteur  :  
Téléphone  :  
Activité  :  

4. Objet de la caution (accounts)  :  

Descriptif du projet - Description of the project (fournir bilan ou prévisionnel)  :  

5. Le montant - Amount  :   euros
6. Durée de la caution - Term of project  :  
7. Conditions requises par le bénéficiaire
Conditions required by beneficiary  :  

8. Y-a-t-il un lien entre le demandeur et le bénéficiaire : (si oui, lequel ?)
Existing relationship between beneficiary and insured   :  

Le Soussigné

Nom / Name  :  
Nom de jeune fille / Maiden name  :  
Prénom / Christian name  :  
Date de naissance / DOB  :  
Lieu de naissance / Place of birth  :  
Nationalité / Nationality  :  
Situation de famille* / Family situation  :  

*Marié(e), Concubinage, Pacsé(e), Veuf(ve), Divorcé(e), Célibataire.

Régime matrimonial* / Mariage contract  :  

*Communauté légale, Séparation de Biens…

Adresse personnelle  :  

Téléphone / Mobile / Fax / Email  :  

Autres

Nom  :  
Nom de jeune fille  :  
Prénom  :  
Date de naissance  :  
Lieu de naissance  :  
Nationalité  :  


Nom de la banque / Name of Bank  :  
Téléphone  :  
Fax  :  
Adresse  :  

Nom du responsable du compte - Account manager  :  
Numéro du compte - Account number  :  
Autre banque - Other Banks  :  
Téléphone  :  
Fax  :  
Adresse  :  

Nom du responsable du compte - Account manager  :  
Numéro du compte - Account number  :  
Autres références - Other references  :  


Biens Immobiliers - Property owned  :  

Nature, Adresse, Année d’acquisition, Prix d’acquisition, Emprunts contractés, Valeur actuelle.

Nantissement de parts sociales
Share collateral  :   oui non
Nantissement du fonds de commerce
Business collateral  :   oui non
Nantissement d’un contrat d’assurance vie
Life Insurance  :   oui non
Nantissement de valeurs mobilières
Contents collateral  :   oui non
Caution personnelle
Personal security  :   oui non
Hypothèque
Mortgage  :   oui non
Délégation de loyers
Rent delegation  :   oui non
Autres (Précisez)
Other  :  

Eléments juridiques

• Statuts de la structure du demandeur/statutes and legal structure of proposer
• K Bis de la structure du demandeur / registration documents

Eléments financiers

• K Bis de la structure du demandeur / registration documents
• Ou Bilan financier prévisionnel (création)/forecast accounts

Selon les cas, des documents annexes seront demandés pour :

• ELEMENTS JURIDIQUES COMPLEMENTAIRES
• ELEMENTS FINANCIERS COMPLEMENTAIRES
• ELEMENTS COMMERCIAUX
• ELEMENTS TECHNIQUES

Je soussigné certifie que les déclarations ci-dessus sont complètes, sincères et véritables, et m’engage à fournir lesdites garanties.

Ce document servant à l’élaboration du futur contrat, je déclare savoir que toutes omissions, fausses déclarations, inexactitudes et le non-paiement de la prime et des frais si rattachant peuvent entraîner la nullité du contrat.

Fait à   :  
Le   :  

Signature et cachet (*)
(*) A faire précéder de la mention : « lu et approuvé »