Garantie financière Entreprises de travail temporaire

Montant demandé

MONTANT DE LA GARANTIE FINANCIERE DEMANDEE  :   euros
A compter du  :  

Forme juridique

Sarl  :   oui non
SA  :   oui non
Entreprise individuelle  :   oui non
Autre  :   oui non
Précisez  :  
Nom  :  
Enseigne  :  
Siège  :  
Téléphone  :  
Télécopie  :  
Email  :  
SIREN  :  
L'ENTREPRISE FAIT-ELLE PARTIE D'UN GROUPE ?  :   oui non
Lequel ?  :  

REPARTITION DU CAPITAL 

Nom	Possède
	%
	%
	%

Dirigeant

Qualité  :  
Nom  :  
Prénom  :  
Date de naissance  :  
Lieu de Naissance  :  
LE DIRIGEANT A-T-IL DEJA EXERCE AUPARAVANT CETTE ACTIVITE ?  :   oui non
AU TRAVERS DE QUELLE STRUCTURE ?   :  
Nom  :  
Siren  :  

QUEL EST VOTRE GARANT ACTUEL ?   :  
QUEL EST LE MOTIF DE CE CHANGEMENT ?  :  
AVEZ-VOUS SOUSCRIT UNE POLICE D'ASSURANCE-CREDIT ?  :   oui non
AUPRES DE QUELLE COMPAGNIE ?  :  
IL S'AGIT D'UNE POLICE CLASSIQUE   :   oui non
D'UNE POLICE EXCESS   :   oui non
BENEFICIEZ-VOUS D'UN CONTRAT D'AFFACTURAGE ?  :   oui non
PAR QUEL ETABLISSEMENT ?  :  
VOTRE CONTRAT PREVOIT-IL UNE DELEGATION DE PAIEMENT A LA SOCIETE D'AFFACTURAGE, QUANT AU PAIEMENT DES PRESTATIONS AUX ORGANISMES SOCIAUX ?  :   oui non
SI C'EST LE CAS, UN FONDS DE GARANTIE EST-IL AFFECTE AU PAIEMENT DES PRESTATIONS (EN CAS DE DEFECTION DE L'ENTREPRISE DE TRAVAIL TEMPORAIRE) ?  :   oui non
LE PERSONNEL EST COMPOSE DE COMBIEN DE SALARIES PERMANENTS  :  
QUI EST VOTRE EXPERT COMPTABLE OU COMMISSAIRE AUX COMPTES ?  :  
Nom  :  
Adresse  :  
Ville  :  
Code postal  :  
Téléphone  :  
Télécopie  :  
AVEC QUELLE FRÉQUENCE VOS COMPTES SONT-ILS AUDITÉS ?  :  
LE TYPE DE MAIN D'¼UVRE QUE VOUS FOURNISSEZ EST-IL SPECIALISE?  :   oui non
SI OUI, DANS QUEL SECTEUR ?  :  

Activité	%
Bâtiments et travaux publics	%
Automobile	%
Métallurgie	%
Transports	%
Banque	%
Secteur tertiaire privé	%
Comptabilité	%
Secteur médical	%
Informatique	%
Administration publique	%
Assurances	%
Autres secteurs (à préciser).	oui non
	%

TEXTE LIBRE SI DES ELEMENTS PERMETTENT DE MIEUX ECLAIRER VOTRE DEMANDE   :  

Fiche personnelle

NOM   :  
Prénom   :  
Date de naissance  :  
Lieu de naissance   :  
Nationalité  :  
Adresse  :  
Code postal  :  
Ville   :  
Téléphone   :  
Situation familiale  :  

NOM   :  
Prénom   :  
Date de naissance  :  
Lieu de naissance   :  
Nationalité  :  
Adresse  :  
Code postal  :  
Ville   :  
Téléphone   :  
Situation familiale  :  

Marié sous le régime de

la communauté  :   oui non
la séparation de biens  :   oui non
la communauté universelle  :   oui non
autres  :  
Complément d'information éventuel   :  



Mandataire social  :   oui non
Raison Sociale  :  
Siren  :  
Siège social   :  

Mandataire social  :   oui non
Raison Sociale  :  
Siren  :  
Siège social   :  


Banque  :  
Adresse  :  

Téléphone  :  
Télécopie  :  
compte n°  :  
Gestionnaire du compte  :  

Banque  :  
Adresse  :  

Téléphone  :  
Télécopie  :  
compte n°  :  
Gestionnaire du compte  :  


Salaire  :   euros
Dividendes  :   euros
Honoraires  :   euros
Revenus fonciers  :   euros
Revenus immobiliers  :   euros
Autres revenus  :   euros

Salaire  :   euros
Dividendes  :   euros
Honoraires  :   euros
Revenus fonciers  :   euros
Revenus immobiliers  :   euros
Autres revenus  :   euros

Bien appartenant au demandeur seul  :   oui non
Bien appartenant au couple  :   oui non
Bien appartenant à une SCI  :   oui non
Bien en commun avec un tiers  :   oui non
Si SCI dont le demandeur détient  :   %
Son conjoint détient   :   %
Adresse du bien   :  
Type de bien  :  
Valeur estimative  :   euros
Acquis en  :  
pour  :   euros
Avec un crédit de  :   euros
Par la banque  :  
Solde du crédit ce jour  :   euros
Existe-t-il d'autre crédit ?   :   oui non
Leur montant global ?  :   euros
Nombre d'hypothèques inscrites  :  

Bien appartenant au demandeur seul  :   oui non
Bien appartenant au couple  :   oui non
Bien appartenant à une SCI  :   oui non
Bien en commun avec un tiers  :   oui non
Si SCI dont le demandeur détient   :   %
Son conjoint détient   :   %
Adresse du bien  :  
Type de bien  :  
Valeur estimative  :   euros
Acquis en  :  
pour  :   euros
Avec un crédit de   :   euros
Par la banque  :  
Solde du crédit ce jour  :   euros
Existe-t-il d'autres crédits ?  :   oui non
Leur montant global ?  :   euros
Nombre d'hypothèques inscrites  :  

commun avec son conjoint

Assurance vie par capitalisation  :   oui non
Valeur à ce jour  :   euros
Souscrite auprès de  :  
Portefeuille titre  :  
Valeur à ce jour  :   euros
Constitué de   :  
Ce portefeuille est nanti   :   oui non

Le déclarant seul

Assurance vie par capitalisation?  :   oui non
Valeur à ce jour  :   euros
Souscrite auprès de  :  
Portefeuille titre  :  
Valeur à ce jour  :   euros
Constitué de  :  
Ce portefeuille est nanti   :   oui non

• Joindre le dernier avis d'imposition fiscal
• UNE ATTESTATION DU CHIFFRE D'AFFAIRES ETABLIE PAR VOTRE EXPERT COMPTABLE
• UN K Bis de moins de trois mois, et L Bis pour chacun des établissements secondaires
• UN ETAT DES PRIVILEGES ET NANTISSEMENTS DE L'ENTREPRISE de moins de trois mois (à se procurer au Greffe du Tribunal de Commerce)
• LE DERNIER BILAN ET COMPTE DE RESULTATS (Liasse fiscale et sociale) (ou compte de résultats prévisionnel et projet d'entreprise pour une création)
• CURRICULUM VITAE DU DIRIGEANT
• (pour une création)
• DERNIERES ATTESTATIONS DES ORGANISMES SOCIAUX SUR LA REGULARITE DES PAIEMENTS
• COPIE DU CONTRAT COUVRANT VOTRE RISQUE CLIENT (assurance-crédit, affacturage)

Etabli le  :  
à  :  

Les données inscrites dans ce questionnaire sont sincères et véritables

Signature du dirigeant 

.

.

Conformément aux articles 35 et 36 de la loi 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'information, aux fichiers, et aux libertés, le Proposant dispose, auprès du siège Social de l'Assureur, d'un droit d'accès de communication ou rectification de toutes informations le concernant et figurant sur tout fichier à l'usage des sociétés d'assurances, de leur mandataires, des réassureurs et des organismes professionnels concernés.