PNO - Propriétaire non Occupant

Dénomination

Raison sociale et enseigne  :  
Adresse du risque à assurer  :  

Code postal  :  
Ville  :  
Téléphone  :  
N° de RCS  :  
N° de SIREN/SIRET  :  
Code APE  :  

Détail  :  

Etes-vous :

Propriétaire  :   oui non
Co-propriétaire  :   oui non
Locataire  :   oui non
Etes-vous seul occupant de l'immeuble ?  :   oui non
Y a-t-il un rique aggravant ?  :   oui non
Si oui, précisez  :  
Votre bail comporte-t-il une renonciation à recours ?  :   oui non
Si oui, contre qui  :  

Exploitez-vous le fonds de commerce en qualité de:

Propriétaire  :   oui non
Gérant  :   oui non

Une estimation préalable du bâtiment et du contenu a-t-elle été réalisée par un cabinet d'Expertise ?  :   oui non
Si oui, à quelle date ?  :  
Par quel cabinet d'expertise ?   :  
Si non, sur quelles bases ces valeurs ont-elles été déterminées ?  :  

Dérogation Conditionnelle à la Règle Proportionnelle

A défaut d'estimation préalable, s'il est constaté, au moment d'un sinistre, une insuffisance d'assurance n'excédant pas 15 % de la valeur déclarée des existants, les Assureurs renonceraient à l'application de la Règle Proportionnelle. Si cette insuffisance excède 15 % des valeurs des existants déclarés, la présente dérogation à la règle proportionnelle devient sans objet.

Déclaration de la valeur réelle des existants
(au jour de l'établissement du questionnaire)

sur batiments	euros
sur risques locatifs	euros

Renseignements divers

Le Gérant a-t-il subi une fermeture administrative dans :

a) l'établissement à garantir   :   oui non
b) un autre établissement   :   oui non
Si oui, pour quel motif ?  :  
Chiffre d'affaires annuel réalisé (hors taxes)  :   euros

Le gérant (ou l'affaire reprise) a-t-il été déclaré

en état de Liquidation ou Redressement judiciaire depuis moins de 3 ans  :   oui non
Si OUI pour quel motif   :   oui non

Veuillez indiquer :

La date de création de l'établissement   :  
La date de reprise par le dernier exploitant   :  
Le nombre d'employés   :  

Renseignements sur l'immeuble

Superficie totale  :  
Nombre de niveaux  :  

Niveaux occupés dans l'immeuble

Sous-sol  :   oui non
RDC  :   oui non
Etage(s)  :  

Renseignements sur les locaux à assurer

Locaux à assurer - superficie totale  :  

A quel(s) niveau(x) sont situés les locaux à assurer

Sous-sol  :   oui non
RDC  :   oui non
Etage(s)  :  
Indiquez le nombre d'issues, de sorties de secours   :  
Sont-elles clairement indiquées et dégagées ?  :   oui non

Occupation du risque à assurer

Les locaux sont-ils occupés en permanence ?  :   oui non
Votre activité est-elle permanente   :   oui non

Les locaux sont-ils situés

a) en centre ville, village, bourg  :   oui non
b) en périphérie (non isolés) ?  :   oui non
c) hors agglomération (isolés)  :   oui non
à proximité d'une rivière, d'un lac, d'un cours d'eau ou autres étendues d'eau, en bordure de mer ou dans une région susceptible de subir des inondations  :   oui non
Si OUI, précisez  :  
A quelle distance se trouvent vos voisins les plus proches résidant à demeure ?   :  

Indiquez les matériaux dont sont construits

Les murs extérieurs de l'immeuble
(béton, pierre, brique, matériaux légers, etc.)  :  
La toiture (tuiles, ardoises, terrasses, chaume...)  :  
Les sous-plafonds   :  

Votre établissement dispose-t-il

1- d'un système d'alarme incendie manuel pour la protection du public ?   :   oui non
2- d'un système d'alarme incendie automatique fonctionnant pendant les heures de fermeture ?
(détecteurs automatiques de fumée ou chaleur)  :   oui non
Si OUI, Indiquez le Type / la Marque   :  
Est-il relié à la Caserne de Pompiers ?  :   oui non
Est-il relié à une Société de surveillance ?   :   oui non
Si OUI. nom de la Société de surveillance  :  
Si le système incendie n'est pas relié à une société de surveillance ou à la Caserne à qui est-il relié ?  :  
La Ligne est-elle « auto-surveillée » ?  :   oui non
Si OUI, quelle est la fréquence des tests   :  
Quelle Société assure la maintenance des systèmes de détection Incendie ?   :  
Nombre de contrôles par an  :  

Veuillez indiquer :

Le nombre d'extincteurs dans les locaux   :  
La distance de la plus proche borne incendie   :  

Votre Etablissement dispose t-il

3 - De Sprinklers   :   oui non

Si Oui, Indiquez :

Le Type / la Marque   :  
Quelle Société assure la maintenance des sprinklers ?  :  
Nombre de contrôles par an   :  
4 - De RIA (Robinets d'Incendie Armés)   :   oui non

Secours

A quelle distance se trouve le centre le plus proche ?  :  

Contrôles

Indiquer la date du dernier contrôle / visite

des extincteurs  :  
des installations électriques   :  
de la Commission de Sécurité
(une copie du document sera demandée à lAssuré)  :  
Conclusions du procès-verbal  :  


Disposez-vous d'un système d'alarme anti-intrusion  :   oui non

Si OUI,

Indiquer le Type / la Marque   :  
Est-il relié à une Société de surveillance ?  :   oui non
Si OUI, nom de la Société de surveillance   :  
La ligne est-elle « auto-surveillée » ?  :   oui non
Si OUI, fréquence des tests   :  
Quelle Société assure la maintenance de l'alarme anti-intrusion?  :  
Nombre de contrôles par an  :  
Si l'alarme n'est pas reliée à une société de surveillance, à qui est-elle reliée ?  :  
A quelle distance se trouve le commissariat de police le plus proche   :  

Divers:

Les locaux sont-ils habités ou gardés pendant les heures de fermeture ?  :   oui non
Si OUI, par qui ?  :  

Les accès et issues de secours sont-ils protégés par :

a) Portes d'accès blindées   :   oui non
b) Grille  :   oui non
c) Portes munies de serrures de sûreté  :   oui non
d) Barres transversales  :   oui non
e) Fenêtres avec barreaux  :   oui non
f)  :  
Si OUI, où sont situés ces moyens de sécurité  :  

Disposez-vous :

D'un coffre-fort (dans les locaux à assurer)  :   oui non

Si OUI, veuillez indiquer :

le type / la Marque  :  
Poids  :  
Scellé  :   oui non
Encastré   :   oui non

Bénéficiez-vous d'une garantie Pertes d'Exploitation  :   oui non
Etes-vous actuellement assuré ?  :   oui non

Une Compagnie a-t-elle

1- refusé de vous assurer ?   :   oui non
2 - résilié votre police ?   :   oui non
Si OUI, à quelle date et pour quelles raisons ?  :  

Antécédents de sinistres

Avez-vous subi des dommages matériels dans les cinq dernières années :

Dans cet établissement  :   oui non
Ou ailleurs   :   oui non

Si OUI, veuillez remplir le tableau ci-dessous :

SINISTRES INTERVENUS

Sinistre

Date  :  
Nature  :  
Circonstances  :  

montant estimé  :   euros
Montant réglé  :   euros

Sinistre

Date  :  
Nature  :  
Circonstances  :  

Montant estimé  :   euros
Montant réglé  :   euros

Sinistre

date  :  
Nature  :  
Circonstances  :  

Montant estimé  :   euros
Montant réglé  :   euros

Pour tout sinistre d'un montant supérieur à 1.500,- E, veuillez donner les détails sur la nature et les circonstances du ou des sinistres par une note que vous joindrez au présent questionnaire.

Des mesures ont-elles été prises pour éviter le renouvellement de sinistres de même nature ?  :   oui non
Si oui, veuillez préciser et au besoin utiliser la note dont il est fait mention précédemment  :  


En dehors des renseignements fournis ci-dessus, existe-t-il d'autres faits relatifs à la présente propo-sition, qui devraient d'après vous être communiqués aux Assureurs pour leur appréciation du risque ?   :   oui non
Si OUI, lesquels :   :  

A. DOMMAGES DIRECTS

En signant ce document, vous n'êtes pas tenu de contracter l'assurance (ART.L.112-2 du Code des Assurances), mais si une police définitive est établie. les renseignements indiqués dans le présent questionnaire serviront de base à l'établissement du contrat et seront considérés comme en faisant partie intégrante.

Je soussigné(e), certifie que toutes les déclarations ou réponses au présent questionnaire pour servir de base au contrat à venir, qu'elles aient été écrites par moi ou par un tiers, sont sincères et, à ma connaissance, véritables.

Je déclare ne pas ignorer que les articles L.113-8 et L.113-9 du Code des Assurances sont applicables si, dans l'appréciation du risque, l'Assureur a été induit en erreur par suite de réticences ou de fausses déclarations de ma part.

Nom du risque  :  
Date d'effet souhaitée   :  
Fait à  :  
Le  :  
NOM  :  

Signature et cachet