Questionnaire Assurance Plaisance

Vous

Propriétaire

Particulier  :   oui non
SCI / Quirat et assimilé  :   oui non
SA / SARL et assimilé  :   oui non
Raison sociale  :  
Nom  :  
Prénom  :  
Nationalité  :  
Date de naissance  :  
Adresse  :  
ville  :  
code postal  :  
Téléphone  :  
Mobile  :  
Email  :  

Skipper (si différent du propriétaire)

Nom  :  
Prénom  :  
Nationalité  :  
Date de naissance  :  
Adresse  :  
ville  :  
code postal  :  
Téléphone  :  
Mobile  :  
Email  :  

Expérience du propriétaire/du skipper

Professionnel  :   oui non

(licences et diplômes éventuels, principales navigations, Palmarès, stages, etc?)

joindre copie de votre diplôme / licence

Amateur  :   oui non

Un équipage est t'il attaché au service du bateau  :   oui non
Si oui, nombre de membre(s) d'équipage   :  

S'agit-il d'un équipage

Permanent  :   oui non
Occasionnel  :   oui non

L'équipage est-il

Salarié de l'armateur ?   :   oui non
Mis à votre disposition par un prestataire  :   oui non
Nationalité de son contrat de travail  :  

Avez vous été assuré pour ce bateau ou un précédent  :   oui non

Si oui

Compagnie   :  
N° du contrat  :  
Sinistralité depuis 5 ans   :  

Date de Survenance
Nature /*circonstances
Montant indemnisé	euros

Date de Survenance
Nature /*circonstances
Montant indemnisé	euros

Date de Survenance
Nature /*circonstances
Montant indemnisé	euros

Le bateau

Marque  :  
Modèle  :  
Année  :  
Moteur  :  
Marque  :  
Puissance (en cv)  :  
Année  :  
Essence  :   oui non
Diesel  :   oui non

Voilier Sport	oui non
Voilier Croisière	oui non
Vedette Sport	oui non
Vedette Croisière	oui non
Monocoque	oui non
Multicoque	oui non
Polyester	oui non
Acier	oui non
Aluminium	oui non
Bois/Epoxy	oui non
Bois Classique	oui non
Carbone	oui non
Autre

Pavillon

Pays du Pavillon  :  
Port d'attache  :  
port de Séjour  :  
Nom de Baptême  :  
N° Immatriculation  :  

Coque, moteur(s), accessoires et équipements	euros
Objets personnels	euros
Annexes et moteur(s) annexe(s)	euros
TOTAL	euros

Objets d'art (par contrat spécifique séparé)	euros
Autres (précisez)	euros

Dispositions diverses

Le bateau fait il l'objet d'un financement   :   oui non

Si Oui 

Nature du financement 

LOA  :   oui non
Crédit avec Hypothèque Maritime  :   oui non
Crédit sans hypothèque  :   oui non
Nom et adresse complète de la société de financement   :  


Le bateau est t'il affecté uniquement à un usage plaisance personnel ?  :   oui non

Si « non » quel usage 

Location coque nue   :   oui non
Location avec le capitaine désigné ci dessus  :   oui non
Location avec un skipper professionnel occasionnel  :   oui non
Charter (transport de passagers à titre onéreux)  :   oui non
Société qui exploite le bateau   :  

Les 12 prochains mois

bateau est déjà sur place  :   oui non
Zone de Navigation demandée   :  

Le bateau part pour un périple   :   oui non
Date de départ   :  
Lieu de Départ   :  
Nombre d'équipiers   :  
Principales escales, durées prévues   :  

Et après ?

Retour en Europe  :   oui non
Date de départ   :  
Lieu de Départ   :  
Nombre d'équipiers   :  
Principales escales, durées prévues   :  
Prolongation du Séjour sur Place   :   oui non
Durée envisagée   :  
Zone de navigation demandée   :  
Poursuite du périple vers   :   oui non
Certifié sincère et véritable.  :  
Fait à  :  
le  :  

Signature du demandeur

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