RC professionnelle - Entreprises de travail temporaire

Identification du proposant

NOM (ou raison sociale et forme juridique)   :  
Adresse  :  
ville  :  
code postal  :  
Téléphone  :  
Télécopie  :  
Email  :  
DATE DE CREATION OU DEBUT D'ACTIVITE  :  
GROUPE INDUSTRIEL OU FINANCIER D'APPARTENANCE  :  

DESCRIPTION PRECISE DE VOS ACTIVITES (si possible joindre une plaquette de présentation de la société)   :  

Code NAF   :  
N° d'immatriculation SIREN  :  

Identification de vos filiales

Filiales à l'étranger ?  :   oui non

(Si celles-ci doivent être assurées par le futur contrat, joindre pour chacune d'entre elles, une note de présentation, répondant aux questions du présent formulaire de déclaration du risque).

Principaux responsables : qualification professionnelle de ceux-ci et date d'entrée dans la société

Nom
Age
Attributions
Formation
Experience

Nom
Age
Attributions
Formation
Experience

Nom
Age
Attributions
Formation
Experience

Nom
Age
Attributions
Formation
Experience

Répartition cadres et employés

Nombre de cadres   :  
Nombre d'employés   :  
Existe t-il un comité d'entreprise et/ou d'établissement  :   oui non
Lieux d'exploitation des bureaux  :  

Cahiers des charges spéciaux (ex CEA, EDF ...)   :   oui non

Si oui, les joindre.

Quelles sont les méthodes de recrutement du personnel intérimaire  :  

Concernant vos clients

Principaux secteurs d'activité de vos clients

Activités	%
Bâtiments et travaux publics	%
Automobile	%
Métallurgie	%
Transports	%
Banque	%
Secteur tertiaire privé	%
Comptabilité	%
Secteur médical	%
Informatique	%
Administration publique	%
Assurances	%
Autres secteurs (à préciser).	oui non
	%

Tous recours sont-ils maintenus contre eux et leurs assureurs ?   :   oui non

Principaux Clients

Client 1
NATURE DE LA PRESTATION

Client 2
NATURE DE LA PRESTATION

Client 3
NATURE DE LA PRESTATION

Client 4
NATURE DE LA PRESTATION

Client 5
NATURE DE LA PRESTATION

S'agit-il d'une clientèle spécialisée ?   :   oui non
Si oui, dans quel domaine   :  

Existe t-il des cahiers des charges ou des conventions types ?  :   oui non

Si oui, les joindre

Êtes-vous amenés à insérer ou à accepter dans vos contrats des clauses extensives ou limitatives de responsabilité, ou à accepter des clauses de renonciation à recours ?  :   oui non
Si oui, préciser (joindre des exemples)  :  

Le proposant ou l'un de ses dirigeants a t il des intérêts financiers chez l'un de ses clients :  :   oui non
Si oui lesquels, précisez  :  

Des biens meubles ou immeubles appartenant à autrui, y compris les entreprises utilisatrices clientes, font-ils directement l'objet de la prestation contractuelle du proposant ?  :   oui non

Eléments complémentaires

Nombre de personnes employées  :  
Montant des salaires bruts versés au cours des douze derniers mois   :   euros
Montant du chiffre d'affaires réalisé en FRANCE   :   euros

exercice	En France	En dehors de France
Exercice précédent	euros	euros
Exercice en cours	euros	euros
Prévisions pour le prochain exercice	euros	euros

Ventilation du C.A. précédent en %
Personnel administratif	%
Personnel technique	%
Personnel médical	%

Ventilation du C.A. précédent en %
Personnel administratif	%
Personnel à titre définitif	%

Le proposant fait-il appel à des sous-traitants ?   :   oui non
Quels sont ses critères de sélection ?  :  

Tous recours sont-ils maintenus contre eux et leurs assureurs ?   :   oui non
Est-il effectué des contrôles sur le travail des sous-traitants ?   :   oui non
Le proposant vérifie-t-il que les sous-traitants sont couverts par un contrat d'assurance R.C. Exploitation ?  :   oui non

Antécédents du risque

Année
Nombre de Réclamations
Montant des sinistres réglés	euros
Montant des sinistres en suspens	euros
Nature et circonstances

Année
Nombre de Réclamations
Montant des sinistres réglés	euros
Montant des sinistres en suspens	euros
Nature et circonstances

Année
Nombre de Réclamations
Montant des sinistres réglés	euros
Montant des sinistres en suspens	euros
Nature et circonstances

Année
Nombre de Réclamations
Montant des sinistres réglés	euros
Montant des sinistres en suspens	euros
Nature et circonstances

Année
Nombre de Réclamations
Montant des sinistres réglés	euros
Montant des sinistres en suspens	euros
Nature et circonstances

Pour tout sinistre d'un montant supérieur à 1.525 EUR, donner les détails sur la nature et les circonstances du ou des sinistres par une note que vous joindrez au présent formulaire.

Des mesures ont-elles été prises pour éviter le renouvellement de sinistres de même nature que ceux déjà survenus ?   :   oui non
Si oui lesquelles   :  

Le proposant a-t-il connaissance d'autres événements ou circonstances pouvant donner lieu dans l'avenir à la mise en jeu de l'éventuel contrat ?  :   oui non
Si oui, fournir les détails  :  

Situation d'assurance

Assureur actuel  :  
N° de police   :  
Montants de garantie   :  
Tarification  :  
Étiez-vous assurés pour les risques dont vous demandez la garantie ?  :   oui non
Si non, pourquoi ?   :  

Avez-vous été titulaire d'un contrat de même nature ayant fait l'objet, de la part du précédent assureur, d'une résiliation pour sinistre au cours des 12 derniers mois ?   :   oui non
Motifs du changement d'assureur  :  

Dates de prise d'effet et d'échéance annuelle souhaitées   :  

Nous vous remercions du soin apporté à remplir ce formulaire et à le compléter suivant vos propres besoins.

Vous certifiez exactes les déclarations du présent formulaire qui pourront constituer la base d'un contrat d'assurance et reconnaissez avoir connaissance du texte des articles L. 113-8 et L. 113-9 du Code des assurances repris ci-après.

Vous vous engagez à nous déclarer tout élément susceptible de modifier notre appréciation du risque et qui surviendrait postérieurement à la remise du présent formulaire, notamment tout événement susceptible de mettre en jeu les garanties de l'éventuel contrat.

Fait à  :  
le  :  

Faire précéder la signature de ""lu et approuvé"" et apposer le cachet du proposant