RC professionnelle médicale - cliniques

Renseignements administratifs

Nom  :  
Adresse  :  
Téléphone  :  
Télécopie  :  
Email  :  
Propriétaire des murs  :   oui non
Locataire des murs  :   oui non

Date de création de la clinique  :  
Date d'installation sur le site actuel  :  
responsable administratif  :  
Téléphone  :  
Télécopie  :  
Email  :  
Nombre de lits  :  
Nombre de patients admis pendant l'année (pendant les 12 derniers mois)  :  

Chiffres d'affaires
Chiffre d'affaires année N-1	euros
Chiffre d'affaires année N	euros
Chiffre d'affaires année N + 1 (prévision)	euros

Compagnie actuelle
Date d'échéance
Prime payée	euros

Installations

Installations techniques de la societe
A - Instructions techniques	oui ou non
IRM / Scanners	oui non
Laboratoires intégrés	oui non
Salles d'opérations	oui non
Nombre de salles
Installations électriques certifiées (fournir certificat)	oui non
Adhésion à un organisme professionnel	oui non
Si oui, lequel
Vérifications des attestations d'assurance des sous-traitants chaque année	oui non
Vérification des attestations d'assurance des praticiens libéraux chaque année	oui non
B - Préventions incendie	oui ou non
Présence d'extincteurs (fournir certificat)	oui non
Présence de RIA (fournir certificat)	oui non
Rapport thermographique des installations - détection incendie (fournir certificat)	oui non
Affichage du plan d'évacuation	oui non
Présence de pompiers à demeure	oui non
Contrat de maintenance des différents matériels (ascenseurs, climatiseurs, ...)	oui non
registres tenus pendant 10 ans	oui non
vérifications des attestations d'assurance des praticiens libéraux chaque année	oui non

Activités de la clinique

Activités exercées	Nombre de personnes	% du CA	Libéral	Salarié
Anesthésiste		%
Cardiologue		%
Dermatologue		%
Chirurgie générale		%
Neurologie		%
Gynécologie sans obstétrique ni échographie		%
Gynécologie obstétrique sans amniocentèse		%
Orthopédie		%
Pédiatrie		%
Chirurgie esthétique		%
Chirurgie viscérale		%
Chirurgie urologique		%
Chirurgie vasculaire		%
Chirurgie maxillo-faciale		%
Chirurgie digestive		%
Autres (veuillez dresser une liste)
		%
		%
		%
		%
		%
		%
Infirmières
Sage-femmes
Personnel administratif
Total Libéral		%
Total salariés		%

Sinistralité

Réclamations au cours des 5 derniers exercices

Dressez la liste de toutes les demandes d’indemnité adressées à l’auteur de la proposition au cours des 10 dernières années.

Date incident
Date réclamation
Montant réclamé	euros
Montant réglé	euros
Solde	euros
Détails concernant la nature

Si vous n’avez enregistré aucune réclamation, indiquez NEANT ou 0

Date incident
Date réclamation
Montant réclamé	euros
Montant réglé	euros
Solde	euros
Détails concernant la nature

Si vous n’avez enregistré aucune réclamation, indiquez NEANT ou 0

Date incident
Date réclamation
Montant réclamé	euros
Montant réglé	euros
Solde	euros
Détails concernant la nature

Réclamations potentielles

Dressez la liste de toutes les situations ou réclamations pouvant donner lieu à une demande d'indemnités à l'encontre de l'auteur de la proposition.

Avez-vous actuellement connaissance de situations pouvant donner lieu à d'éventuelles réclamations ? Si OUI, dressez une liste
Détails dont la nature de la réclamation et les renseignements concernant la personne à l'origine de la réclamation

S'il n'en existe aucune, veuillez indiquer NEANT

Avez-vous actuellement connaissance de situations pouvant donner lieu à d'éventuelles réclamations ? Si OUI, dressez une liste
Détails dont la nature de la réclamation et les renseignements concernant la personne à l'origine de la réclamation

S'il n'en existe aucune, veuillez indiquer NEANT

Déclarations diverses

Avez-vous déjà eu des litiges juridiques (ex : Conseil de l'ordre)   :   oui non

Si oui ?

Date incident
Date réclamation
Montant réclamé	euros
Montant réglé	euros
Solde	euros
Détails concernant la nature

Tous les événements ci-dessus ont-ils été acceptés par vos Assureurs précédents ?  :   oui non

Nous déclarons et garantissons qu'après vérification, toutes les déclarations et renseignements sur la présente proposition sont exactes et n'avoir cache aucune information.

En cas de variation des renseignements ci-dessous nous en aviserons l'assureur aussitôt. Nous savons que toute réticence de communication de faits de nature à changer l'appréciation du risque pourrait entraîner le refus, voire la résiliation de la police.

Nous convenons que la présente déclaration sera jointe au contrat si celui-ci se réalise.

Toutes les informations contenues dans ce questionnaire constitué de cinq pages, sont destinées à l'assureur et serviront de base pour la conclusion et l'exécution du contrat.

Fait à  :  
le,   :  

Une fois que vous avez vérifié que toutes les données sont correctes, validez le questionnaire.
Avec la validation, le questionnaire est envoyé à Tyler Insurance qui contrôlera que le questionnaire est bien rempli.