RC professionnelle médicale - praticiens

Renseignements administratifs

Nom  :  
Adresse personnelle  :  
Téléphone  :  
Télécopie  :  
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Adresse professionnelle  :  
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Etablissements d'exercice

a.  :  
Activité  :   %
Téléphone  :  
Télécopie  :  
Email  :  
b.  :  
Activité  :   %
Téléphone  :  
Télécopie  :  
Email  :  
c.  :  
Activité  :   %
Téléphone  :  
Télécopie  :  
Email  :  
Personne physique  :   oui non
Personne morale  :   oui non
Autres associés  :   oui non
Précisez  :  

Diplôme
Date
Spécialité

Numéro d'inscription à l'ordre des médecins  :  
Date d'inscription à l'ordre des médeicns  :  

Activité libérale

Date de création  :  
Activité  :   %
part libéral/public  :   %
Nombre de salariés employés  :  

Chiffres d'affaire
Année N - 1	euros
Année N	euros
Année N+1 prévision	euros

Activités exercées
Activités exercées	oui/non	%
Anesthésiste	oui non	%
Cardiologie	oui non	%
Dermatologue	oui non	%
Chirurgie générale	oui non	%
Gynécologie sans obstétrique ni échographie	oui non	%
Gynécologie obstétrique sans amniocentèse	oui non	%
Gynécologie obstétrique autres	oui non	%
Orthopédie	oui non	%
Pédiatrie	oui non	%
Chirurgie esthétique	oui non	%
Chirurgie viscérale	oui non	%
Chirurgie urologique	oui non	%
Chirurgie vasculaire	oui non	%
Chirurgie Maxillo-facial	oui non	%
Chirurgie digestive	oui non	%
AUTRES veuillez spécifier
	oui non	%
	oui non	%
	oui non	%

Assurance

Compagnie actuelle
Date d'échéance
Prime payée	euros

Sinistralité

A. Réclamations au cours des 5 derniers exercices

Avez-vous connaissance d'un ou plusieurs autres évènements majeurs qui se seraient produits  :   oui non
Si oui, donnez des détails  :  

Date incident
Date réclamation
Montant réclamé	euros
Montant réglé	euros
Solde	euros
Détails concernant la nature

Date incident
Date réclamation
Montant réclamé	euros
Montant réglé	euros
Solde	euros
Détails concernant la nature

Date incident
Date réclamation
Montant réclamé	euros
Montant réglé	euros
Solde	euros
Détails concernant la nature

Si vous n'avez enregistré aucune réclamation, indiquez NEANT

Réclamations potentielles

Dressez la liste de toutes les situations ou réclamations pouvant donner lieu à une demande d'indemnités à l'encontre de l'auteur de la proposition.

Avez-vous actuellement connaissance de situations pouvant donner lieu à d'éventuelles réclamations ? Si OUI, dressez une liste
Détails dont la nature de la réclamation et les renseignements concernant la personne à l'origine de la réclamation

S'il n'en existe aucune, veuillez indiquer NEANT

Avez-vous actuellement connaissance de situations pouvant donner lieu à d'éventuelles réclamations ? Si OUI, dressez une liste
Détails dont la nature de la réclamation et les renseignements concernant la personne à l'origine de la réclamation

S'il n'en existe aucune, veuillez indiquer NEANT

Déclarations diverses

Avez-vous déjà eu des litiges juridiques (ex : Conseil de l’ordre)   :   oui non

Si oui ?

Date incident
Date réclamation
Montant réclamé	euros
Montant réglé	euros
Solde	euros
Détails concernant la nature

Tous les événements ci-dessus ont-ils été acceptés par vos Assureurs précédents ?  :   oui non

Documents à fournir

Relevé de sinistralité, ou attestation sur l'honneur (sur une période de 5 ans)

Modèle de déclaration de consentement éclairé

Nous déclarons et garantissons qu'après vérification, toutes les déclarations et renseignements sur la présente proposition sont exacts et n'avoir caché aucune information.

En cas de modification des renseignements ci-dessus nous en aviserons l'assureur aussitôt. Nous savons que toute réticence de communication de faits de nature à changer l'appréciation du risque pourrait entraîner le refus, voir la résiliation anticipée de la police.

Nous convenons que la présente déclaration sera jointe au contrat si celui-ci se réalise.

Toutes les informations contenues dans ce questionnaire constitué de cinq pages, sont destinées à l'assureur pour les besoins de gestion et d'exécution du contrat.

Fait à  :  
le,   :